大源乡卫生院关于“医保基金管理突出问题专项整治”的成效

为深入贯彻落实国家及省、市、县关于医疗保障基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，保障人民群众的合法权益，我院于2023年01月份至2025年09月期间，深入开展了医保基金管理突出问题专项整治行动。现将整治成果汇报如下：

   一、 高度重视，精心组织部署

   1. 成立领导小组： 立即成立了由执行院长任组长，分管副院长任副组长，相关科室负责人为成员的专项整治工作领导小组，明确职责分工，层层压实责任。

   2. 制定实施方案： 结合我院实际，制定了详尽的《医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，明确了整治目标、重点内容、方法步骤和时间节点。

   3. 全面动员部署： 召开全院职工动员大会，传达上级文件精神，统一思想认识，强调维护基金安全的重要性与紧迫性，营造了“人人关心、人人参与、人人维护”基金安全的良好氛围。

   二、 聚焦重点，深入自查自纠

围绕整治重点，我院采取了系统筛查、病历复核、数据比对等多种方式，进行了全方位、无死角的自查自纠。

   1、聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为：

   2、聚焦超标准收费、重复收费、分解收费、超范围执业等违规行为：

   3、聚焦串换药品、耗材、诊疗项目行为：

   4、聚焦挂床住院、诱导住院、冒名顶替等行为：

   5、聚焦药品、耗材集中带量采购政策执行情况：

通过自查，共发现各类不规范使用医保基金问题 2 项，主要涉及过度诊疗检查、部分诊疗项目收费不规范。

   三、 立行立改，确保整治实效

针对自查发现的问题，我院坚持“零容忍”态度，建立整改台账，明确整改措施、责任人和完成时限，确保问题整改到位、见到实效。

   1. 立即清退追回资金： 对于涉及的不合理收费、违规收费等造成的医保基金损失，已全部完成清退追缴。

   2. 完善内部管理制度： 修订和完善了《医保基金使用管理制度》、《医疗收费管理制度》、《处方点评制度》、《病历质量管理规定》等核心制度，形成了用制度管人、管事、管钱的长效机制。

   3. 加强信息化建设： 升级改造了医院信息系统（HIS）和医保结算系统，增加了智能审核、预警提示等功能，从技术上防范违规行为的发生。

   4. 强化教育培训： 组织全院医务人员开展医保政策、法规、收费规范等专题培训覆盖全院医务人员，并进行考核，确保医务人员熟知、会用、严守医保政策。

   5. 严肃责任追究： 对自查中发现问题的相关责任科室和责任人，依据院内规定进行了通报批评、经济处罚等处理，起到了良好的警示作用。

   四、 整治工作主要成果

经过专项整治行动，我院医保基金使用管理取得了显著成效：

   1. 基金安全意识显著增强： 全院干部职工对医保基金是“救命钱”的认识更加深刻，规范使用基金的自觉性和主动性普遍提高。

   2. 医疗行为更加规范： 诊疗服务、收费行为、病历书写等环节的规范性得到系统性提升，不合理医疗、不合理收费现象得到有效遏制。

   3. 内部管理机制更加健全： 建立了一套覆盖医保基金使用全流程、各环节的监管制度体系，管理精细化水平迈上新台阶。

   4. 患者就医体验得到改善： 通过规范诊疗和收费，减轻了患者不合理负担，提升了患者对医院的信任度和满意度。

   5. 基金安全防线更加牢固： 有效堵塞了管理漏洞，筑牢了不敢违规、不能违规、不想违规的制度防线，为医保基金的安全可持续运行提供了有力保障。