黄潭镇卫生院开展医保基金管理突出问题专项整治成果的展示

为深入贯彻落实国家及省、市关于医保基金使用监管的系列决策部署，根据《省医保局关于组织定点医药机构自查自纠的通知》及三明市卫健委、医保局等相关文件精神，我院持续深入开展医疗领域专项整治行动，以“零容忍”的态度全面压实自我管理主体责任。通过多轮次、全覆盖的自查自纠，我们深刻剖析问题，狠抓整改落实，在规范医疗行为、维护基金安全方面取得了阶段性成果。现将主要成果展示如下：

一、 自查深度覆盖，精准发现问题

我院以专项整治任务重点督导清单为纲，对2024年1月至2025年8月期间的诊疗行为进行了多轮回溯检查，范围涵盖门诊、住院的检查、检验、治疗、收费等各个环节。主要发现并纠正了违规收费与项目内涵不清等问题4个。

二、 深刻剖析根源，实施系统整改

针对上述问题，我院坚持“刀刃向内”，从主观认识、系统设置、流程管理等多方面进行根源性剖析，并采取了系统性整改措施：

1、强化思想认识与政策学习：

①常态化培训： 多次组织全院医务人员深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、最新版《医疗服务价格项目规范》等文件，重点解读“特大换药”、“关节腔灌注”等易混淆项目的内涵与边界。

②案例警示教育： 将自查发现的典型案例在全院会议及工作群中进行通报，以身边事教育身边人，切实增强医护人员的法规意识和红线意识。

2、优化信息系统与源头管控：

3、提升诊疗水平与规范临床路径：

①加强业务培训： 定期开展CT、超声、各类检验指标临床适应症的专项培训，提升医务人员对疾病诊断和检查选择的能力，确保检查的必要性和合理性。

②推行结果互认： 强制要求医生在开具检查前，必须调阅患者近期（特别是90天内）的检验检查结果，建立院内检查结果互认机制，严格限制不必要的重复检查。

③健全内控机制与强化问责：

建立自查自纠长效机制： 将医保基金自查自纠工作制度化、常态化，定期按比例抽取病历进行检查，形成内部审计压力。

三、 整治成效显著，长效机制初建

通过本轮专项整治，我院取得了显著成效：

1、医疗行为明显规范： 医务人员对医保政策、收费规范和诊疗指南的理解与执行力显著提升，不合理检查、不合理收费现象得到有效遏制。

2、基金安全防线筑牢： 通过主动自查、主动退款，及时堵塞了基金使用中的“跑冒滴漏”，以实际行动维护了医保基金的安全。

3、内部管理持续优化： 建立了“问题发现-分析整改-系统防范”的闭环管理机制，医院内部治理能力和水平迈上新台阶。

四、 持续巩固提升，展望未来工作

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，规范使用基金是医疗机构义不容辞的责任。下一步，我院将持续保持高压态势，绝不放松自查自纠力度。动态更新知识库，紧跟政策与临床指南变化。加强信息化建设，利用技术手段进行智能提醒与拦截。培育“合理诊疗”文化，使规范使用基金成为全院上的行动自觉。我院将以此次专项整治为新的起点，常抓不懈，久久为功，努力打造让政府放心、群众满意、基金安全的规范化医疗机构。