将乐县光明镇卫生院关于“医保基金管理突出问题专项整治”成果

为切实维护医保基金安全，保障广大参保群众的切身利益，将乐县光明镇卫生院积极响应上级部门关于医保基金管理突出问题专项整治的工作部署，全面深入开展专项整治行动。目前，整治工作已取得阶段性显著成效，现将相关情况说明如下：

一、组织领导与工作部署：

我院第一时间成立了以卫生院院长为组长的医保基金专项整治工作领导小组，并多次召开专题会议，传达学习上级文件精神和工作要求，统一思想认识，制定详实的工作方案，明确责任分工，层层传导压力，确保整治工作责任到人、落实到位。通过集中学习、科室讨论等多种形式，在全中心牢固树立起“基金安全红线不可触碰”的底线思维和“依法合规使用基金”的法治意识。

二、自查自纠情况：

对照医保政策法规和医疗服务协议，围绕基金使用的关键环节和风险点，组织各科室对近三年以来的医保基金使用情况进行了全面、细致的梳理和排查。重点检查了诊疗项目合理性、药品及耗材使用规范性、收费准确性、项目重复收费、过度医疗、病历书写完整性、是否存在分解住院、挂床住院、冒名就医等情况。目前已逐一建立问题台账，明确整改责任人与整改期限。并且在专项整治期间，我院始终秉持开放、坦诚的态度，全力配合医保部门开展稽核工作。无论是数据调取、病历查阅，还是现场问询、系统核查，均做到及时响应、如实提供、全面配合。对于稽核中指出的问题、提出的疑问，我们虚心接受，认真记录，建立问题台账，深入剖析根源，坚持“立行立改、真改实改”的原则。针对发现的问题逐条制定整改措施，明确整改时限和标准。

三、整改落实情况：

截至2025年10月01日，已规范了197项诊疗项目的收费标准，重新梳理并准确界定了292种药品的医保报销范围，通过整改，进一步规范了诊疗行为、收费行为和医保基金管理流程。对于自查中发现的违规使用医保基金涉及的金额已全额退回医保基金账户，并对涉及违规行为的医务人员进行严肃批评教育、全院通报等。

四、建立长效机制：

为巩固专项整治成果，修订《将乐县光明镇卫生院基本医疗保障基金管理制度及考核办法》《将乐县光明镇卫生院有关医保管理办法及实施细则》《将乐县光明镇卫生院医疗保障基金奖惩制度》等制度，确保医保基金使用管理有章可循、规范有序。定期组织开展医保政策解读会和业务培训会，加强医务人员对医保政策的认识和理解，有效提升业务水平，同时定期、不定期开展内部督查工作，防止问题反弹回潮。并且通过自查自纠，增强了我院内部主动发现问题、解决问题的能力，提升了自我监督、自我管理的水平。